L’aumento del portare riduce il pianto dei neonati


L’AUMENTO DEL PORTARE RIDUCE IL PIANTO DEI NEONATI: UN ESPERIMENTO RANDOMIZZATO E CONTROLLATO.

 

Dott. Hunziker, MD, e Ronald g. Barr.

Dal Dipartimento di Pediatria, dell’Ospedale Pediatrico McGill e Istituto di Ricerca dell’Università di Montreal in Quebec, Canada.

 

Tutti i bambini normali piangono. Nella nostra società, il modello di pianto è caratterizzato da un aumento della sua durata fino a circa 6 settimane di età, seguito poi da una diminuzione graduale dai 4 mesi di età. Durante il giorno, il pianto tende a presentarsi maggiormente nel tardo pomeriggio e durante le ore serali. Anche se siamo arrivati a considerare questo modello di pianto come “normale”, bambini con simili modelli di pianto vengono spesso portati da medici pediatrici per problemi di pianto. Non di rado, sono etichettati come se avessero una “parossistica eccitazione” o “coliche del terzo mese”, di cui si stima soffrirne circa il 20% dei normali neonati. Negli ultimi anni, il pianto è stato sempre più studiato ed esaminato, non solo per l’importanza teorica che riveste nella prima interazione tra madre-bambino, ma anche per la sua importanza clinica come causa di sofferenza materna, come causa di discontinuità nell’allattamento al seno, e come stimolo all’ abuso di minori. Nonostante la sua rilevanza sia per i genitori che per i medici, ben poco si sa delle pratiche di cura del bambino che potrebbero contribuire a moderare o diminuire il pianto. Questa mancanza di informazioni è più evidente alla luce di rapporti aneddotici derivanti da studi interculturali da cui si deduce che nelle società in cui le pratiche di cura dei neonati differiscono significativamente dalle nostre il pianto e l’agitazione nei bambini sono scarsi se non addirittura assenti. Tra le molte differenze, nelle altre culture il prendersi cura del neonato è caratterizzato da una costante e stretta vicinanza tra madre e bambino e da un portare addosso prolungato. Gli effetti calmanti del portare, del dondolio, sono stati a lungo apprezzati, e studi a breve termine che esaminano gli elementi di questi comportamenti complessi, hanno sostenuto il concetto che questi riducono il pianto, che spostano l’eccitazione ad una maggiore attenzione visiva e uditiva, e producono effetti calmanti che persistono anche dopo l’utilizzo di tali pratiche di cure parentali. Anche nella nostra società, prendere in braccio il bambino, stringerlo e abbracciarlo sono i comportamenti più frequentemente utilizzati ed efficaci ma in genere sono messi in pratica solo per calmare il pianto. Inoltre, le madri hanno un contatto meno diretto e una maggiore distanza dai loro neonati. Sebbene sia improbabile che il portare costante e continuo diventi la tipica pratica del prendersi cura del neonato nella nostra società, abbiamo ipotizzato che il modello “normale” del pianto potrebbe essere modificato da un portare supplementare, ossia, un maggiore “portare” in tutto il giorno in aggiunta a quello che si verifica durante l’allattamento. In tal modo, tale ”portare” potrebbe avere un’’efficacia lenitiva nei neonati normali e un valore terapeutico o di prevenzione in relazione alle coliche del bambino.

 

METODI
Lo studio consisteva in un esperimento controllato e casuale per valutare l’efficacia del portare nel ridurre i comportamenti di pianto/agitazione dei bambini normali tra le 3 e le 12 settimane di età. Sono state reclutate alla nascita coppie normali di madri-bambini e hanno iniziato il percorso, quando il bambino aveva 3 settimane di età. Dopo aver ottenuto i dati di base per 1 settimana, i soggetti sono stati suddivisi in due gruppi. Ai genitori del primo gruppo, che chiameremo Gruppo integrato ( Supplemental group), è stato chiesto di portare il loro bambino in braccio o in un supporto del portare per almeno tre ore al giorno. I genitori del secondo gruppo che chiameremo Gruppo di controllo (Control group), invece sono stati invitati a collocare il loro bambino di fronte a figure di volti quando il bambino veniva messo nella culla. I comportamenti infantili, tra cui il piangere e l’ agitarsi, e le attività dei genitori rivolti verso il bambino, sono stati monitorati con diari che venivano compilati dai genitori 3 volte alla settimana e quando il bambino aveva 4, 6, 8 e 12 settimane di età. Lo studio è stato approvato dal Comitato dell’ ospedale pediatrico di Montreal in materia di valutazione medica e dentale e tutte le madri partecipanti hanno dato il consenso informativo.

 

SOGGETTI
Tra giugno e novembre del 1983, nei reparti di maternità di due ospedali generali di Montreal sono state avvicinate 234 coppie idonee di madri e neonati. I neonati scelti per la ricerca erano: allattati al seno, nati a termine con un peso alla nascita di almeno 2,5 kg e con percorsi pre, peri e postnatali senza complicazioni. E’ stata spiegata loro la natura della prova ed e’ stato detto loro che se avessero partecipato, la forma di stimolazione supplementare che avrebbero dovuto dare ai loro bambini ( il portare o il mostrare) sarebbe stata determinata casualmente. Tra coloro che erano stati ritenuti idonei, la metà fu d’accordo di partecipare alla terza settimana di vita del neonato. Di coloro che sono risultati idonei, il 50% (n = 117) ha accettato di partecipare alla terza settimana. A caso, 59 bambini sono stati assegnati al gruppo integrato (Supplemetal Group) (dieci in seguito hanno abbandonato), 58 sono stati assegnati al gruppo di controllo (Control Group) (di cui otto hanno abbandonato l’esperimento). I motivi dell’abbandono dell’esperimento sono stati: disagi materni (n = 11), compreso il lavoro di portare a termine regolarmente i diari, essere troppo occupati, malattia materna, malattia infantile (n = 1), e varie (n = 6 ), tra cui diari persi nella posta e cambio di residenza. I soggetti che hanno interrotto lo studio differivano da quelli che sono rimasti: coloro che hanno abbandonato erano di basso status socio-economico e più giovani (tra i 26 e i 29 anni) ma non differivano in base agli indici neonatali (durata della gestazione, peso alla nascita, il punteggio di Apgar a uno e cinque minuti), caratteristiche del bambino (sesso, razza) e le restanti caratteristiche dei genitori (religione, lingua, stato civile, età del padre). Nei restanti 49 soggetti del gruppo integrato e 50 soggetti del gruppo di controllo, non vi erano differenze in nessuna delle sopracitate variabili dei neonati o dei genitori. La dimensione di questa popolazione di studio è stata determinata a priori sul presupposto che una riduzione del 25% nel comportamento di pianto/agitazione giornaliero sarebbe stato un significativo cambiamento comportamentale. Per alcuni soggetti mancavano i dati di una settimana del diario, ma i dati mancanti non hanno mai superato il 10% del totale per entrambi i gruppi per ogni settimana.

 

DIARI DEI GENITORI
I genitori hanno registrato i comportamenti dei loro bambini e le loro stesse attività in diari pretestati di 24 ore. Un giorno completo era rappresentato da un foglio suddiviso in 4 barre orizzontali che indicavano il tempo e ognuna era suddivisa in unità di 5 minuti. La metà superiore di ciascuna barra è stata utilizzata per registrare i comportamenti dei neonati del sonno, della veglia e soddisfacimento, pianto, agitazione e nutrimento. La metà inferiore è stata utilizzata per registrare le attività dei genitori di portare addosso, di movimento con il bambino ma senza contatto con il corpo (ad esempio in macchina o in passeggino) e pratiche di prendersi cura del bambino (ad esempio cambio del pannolino, fare il bagnetto, vestire il bimbo). La durata di ogni comportamento è stato indicata compilando queste barre con un simbolo assegnato a ciascun comportamento. I diari dei 2 gruppi differivano solo per il nome dato al simbolo che rappresentava l’intervento. La validità dell’uso a breve termine del diario dei genitori è stata effettuata prima dello studio con un confronto diretto tra le registrazioni di pianto e di agitazione del diario dei genitori con il pianto registrato elettronicamente (vocalizzazioni negative) durante 24 ore in dieci coppie madre-bambino. I dati a carico del comportamento infantile che sono stati rilevati dai diari erano la durata (ore al giorno) e la frequenza (episodi al giorno) di pianto/agitazione (piangere e agitarsi combinato), sonno, risveglio e soddisfazione, e l’alimentazione. Gli stessi sono stati rilevati per il portare con il contatto corporeo o il trasportare il bambino senza contatto del corpo, e il prendersi cura. Questi parametri sono stati dedotti da tre momenti diversi della giornata: la notte (da mezzanotte alle 8 del mattino), il giorno (08:00 del mattino -04:00 del pomeriggio) e la sera (dalle 4 del pomeriggio a mezzanotte). Per evitare che la procedura di registrazione delle diverse attività fosse troppo di parte, i genitori hanno anche registrato la frequenza di cinque comportamenti, che hanno presunto non essere influenzati dal portare, in particolare il singhiozzo, movimenti intestinali, rigurgito, vomito e tremori.

 

PROCEDURA UTILIZZATA
Al momento del reclutamento, alle madri idonee è stato fornito il diario e le istruzioni verbali e scritte per quanto riguarda il suo utilizzo. Alla terza settimana, i genitori sono stati contattati telefonicamente per stabilire se volevano partecipare all’esperimento. Ai genitori partecipanti è stato poi chiesto di completare il diario per 1 settimana. Alla fine della terza settimana, i genitori sono stati assegnati in base ad un numero casuale, al gruppo integrato o di controllo, e sono stati poi visitati a casa loro. I diari sono stati esaminati e sono stati forniti nuovi diari per il resto dello studio. Ai genitori del gruppo integrato (Supplemental Group) è stato chiesto di portare il loro bambino per un minimo di tre ore al giorno ed è stato sottolineato che il avrebbero dovuto farlo durante il giorno, non solo in risposta al pianto, aumentando il portare durante l’alimentazione (allattamento), e indipendentemente dal fatto che il bambino fosse sveglio o addormentato. Nel gruppo di controllo, (Control Group) i genitori sono stati invitati a esporre il loro bambino a stimoli visivi mentre era nella culla, ma non gli è stato chiesto di aumentare il tempo nella culla. I ricercatori hanno fornito supporti per portare al gruppo integrato e foto di volti al gruppo di controllo. Per minimizzare la procedura di registrazione, lo scopo di questo studio è stato descritto come uno studio dell’effetto di ulteriori quantità di stimolazione comune sullo sviluppo dei ritmi comportamentali (sonno, alimentazione, rigurgito, etc) nei neonati normali. Durante la quarta e la dodicesima settimana, i genitori sono stati contattati per telefono all’inizio di ogni settimana programmata per registrare il diario. I diari compilati sono stati restituiti per posta dopo ogni settimana di registrazione. Alla fine della dodicesima settimana, ai genitori è stato chiesto il tipo di corrente alimentazione (al seno, formula, misto) e se il ciuccio era stato utilizzato di frequente o raramente.

 

ANALISI DEI DATI
Un assistente di ricerca estraneo all’sperimento ha trasferito le registrazioni dei genitori da ogni foglio di diario ad un identico diario analogo visualizzato sullo schermo di un terminale di computer. La compilazione delle frequenze e la durata del comportamento, la riduzione dei dati e le analisi, sono stati compiuti da programmi sviluppati per questo studio.

 

RISULTATI
Come previsto, la durata media giornaliera del portare si è rivelata simile durante la terza settimana in tutti e due i gruppi. Dalla quarta alla dodicesima settimana, i genitori del gruppo integrato hanno portato molto di più i loro bambini, la differenza parte da 2,1 ore al giorno nella quarta settimana a 1,5 ore al giorno nella dodicesima settimana. Come risultato, i neonati del gruppo integrato sono stati portati in media 4,4 ore al giorno durante il periodo di intervento, di cui 3,5 ore sono stati in braccio al genitore e 0,9 ore nel porta bebe’. I bambini del gruppo di controllo sono stati portati una media di 2,7 ore al giorno in tutto questo periodo dell’esperimento.
L’aumento del portare ha cambiato il modello tipico di combinazione della durata di pianto e agitazione dei bambini dopo l’inizio della prova. Nel gruppo di controllo, la curva “normale” di pianto/agitazione è partita da 1.7 ore al giorno (terza settimana ), ha raggiunto un picco a 2.2 ore al giorno (sesta settimana), ed è diminuita a 1,3 ore al giorno nella dodicesima settimana. Tuttavia nei bambini del gruppo integrato, il picco alla sesta settimana è stato eliminato. La durata del pianto/agitazione è stata maggiore alla terza settimana (1,8 ore al giorno), ed è stata seguita da una graduale diminuzione di 1 ore al giorno alla dodicesima settimana. Le differenze sono state significative nella sesta settimana, nell’ottava , e nella dodicesima e hanno presentato una riduzione della durata di pianto/agitazione rispettivamente del 43%, 41% e 23%. Differenze significative si sono verificate nella sesta, ottava e dodicesima settimana per quanto riguarda il pianto e nella sesta e ottava settimana per quanto riguarda l’agitazione.
Il tipico pianto serale è rimasto lo stesso per i bambini di entrambi i gruppi a tutte le eta’. Tuttavia, anche se il gruppo integrato tendeva ad avere una diminuzione del comportamento di pianto/agitazione per tutto il giorno, queste differenze erano particolarmente evidenti nel corso della serata in quanto si sono avute delle riduzioni del 54% e del 47% rispettivamente alla sesta e ottava settimana. Riduzioni significative entro il giorno si sono verificate nella sesta settimana di giorno, di sera e di notte. Nell’ottava settimana, riduzioni significative si sono verificate di giorno e di sera. Non ci sono state differenze significative nel corso della giornata durante la quarta e dodicesima settimana.
Per determinare quali altri comportamenti potrebbero essere stati influenzati, analisi simili sono state eseguite dopo ciò per la durata dell’alimentazione (allattamento), del sonno, del risveglio e della soddisfazione. Non ci sono state differenze nella durata di alimentazione o di sonno a qualsiasi età; tuttavia, il comportamento del risveglio e della soddisfazione erano significativamente aumentati nei neonati del gruppo integrato nella quarta settimana, nella sesta settimana, e nell’ottava settimana. È risultato, quindi, che la riduzione del pianto/agitazione è stata sostituita da un aumento dello stato di veglia attiva e della soddisfacimento durante questo periodo.
Durante il periodo dell’esperimento, la frequenza di alimentazione (allattamento) calcolata in episodi medi al giorno era maggiore nel gruppo integrato rispetto al gruppo di controllo, in media 8,8 su 7,2 episodi al giorno. Questo era in contrasto con la frequenza calcolata per tutti gli altri comportamenti infantili (piangere/agitarsi, dormire, mangiare, svegliarsi e soddisfare) che sono rimaste simili in entrambi i gruppi durante tutte le settimane. Inoltre, non vi erano differenze tra i gruppi nella frequenza di singhiozzo, movimenti intestinali, rigurgito, vomito, o tremori. Per quanto riguarda la questione retrospettiva riguardante l’uso del ciuccio, un uso frequente è stato riportato dal 70% dei genitori del gruppo di controllo e il 47% dei genitori dei bambini del gruppo integrato. Il 45% del gruppo integrato e il 40% dei genitori del gruppo di controllo hanno riferito di aver introdotto la formula dell’allattamento artificiale parziale o totale a partire dalla fine del periodo di studio.

 

DISCUSSIONE
I risultati del presente studio dimostrano che un maggiore portare da parte dei genitori è stato associato ad una riduzione sostanziale dei comportamenti di pianto e agitazione durante i primi 3 mesi di vita in questi primogeniti, neonati, allattati al seno. Questo cambiamento comportamentale è particolarmente evidente in relazione a due delle caratteristiche di pianto osservate nei neonati dei nostri gruppi e in studi precedenti, cioè l’eliminazione del picco di pianto nella sesta settimana di età e la diminuzione del pianto e dell’agitazione serali. A tali riduzioni è stata associata una una maggiore soddisfazione nella fase del risveglio, piuttosto che cambiamenti nella durata del sonno o dell’alimentazione. La differenza è stato più marcato dalla sesta settimana di vita, quando un aumento del tempo del portare di due ore è stato associato ad una riduzione complessiva di un’ora (43%) nei comportamenti di pianto e agitazione. Ci sono diversi motivi per cui un aumento del portare potrebbe essere efficace, motivi legati sia al contenimento che al ritmo. In tutte le società, ci sono una varietà di tecniche quotidiane che vengono utilizzate per calmare un bambino che piange, come il prenderlo, il dondolarlo, l’accarezzarlo, il coccolarlo, e il fasciarlo. Tali comportamenti rilassanti condividono le caratteristiche del cambiamento posturale, della ripetitività, della costanza e/o della ritmicità, della vicinanza tra la madre e il bambino, e il coinvolgimento di molte modalità sensoriali. In esperimenti di breve durata con neonati che stanno già piangendo o in cui le grida sono state stimolate, molti degli elementi di tali comportamenti complessi hanno dimostrato di calmare i bambini. Allo stesso modo, in casa in osservazioni naturalistiche, il prenderlo e il tenerlo sono stati gli interventi più frequenti e più efficaci in risposta al pianto, insieme agli altri interventi efficaci che sono il fasciarlo, la presenza di una voce umana, il contatto, e le stimolazioni visive. Tutti questi tipi di interventi presuppongono una vicinanza relativamente maggiore tra madre – bambino, che si correla inversamente con l’incidenza del comportamento di pianto. Wolff ha notato che gli interventi psicologicamente significativi come la voce umana (rispetto ai suoni non umani) e figure umane (rispetto a distrazione visiva in generale) diventano sempre più importanti come gli interventi efficaci rilassanti, dopo la seconda settimana di vita. Un portare supplementare utilizzato per i bambini del gruppo integrato avrebbe effettivamente aumentato la vicinanza madre-bambino e l’esposizione di questi bambini a forme sia fisiologici che psicologiche di questi comportamenti rilassanti, per tutto il periodo di intervento.

È possibile, tuttavia, che l’aumento del tempo del portare spieghi meglio la sua efficacia. Nel gruppo integrato, le madri sono stati invitate a portare i loro bambini durante il giorno, indipendentemente dallo stato del bambino e non solo in risposta al pianto o agitazione. Indagini precedenti hanno dimostrato l’importanza dei fattori ambientali nel modulare il comportamento infantile e si sono concentrati sulla sensibilità nel dare attenzione ai segnali del bambino e all’immediatezza della risposta ai bisogni del bambino. L’aumento del portare potrebbe sistematicamente aver predisposto queste madri a comprendere più facilmente le richieste del loro bambino e ad abbreviare i tempi di risposta ai disagi del bimbo, facilitando in tal modo una maggiore sincronia nel rapporto madre-bambino. Quindi l’aumento del portare potrebbe aver agito nel ridurre le richieste del bambino e mantenendo il suo stato di tranquillità. Il dolce dondolio di tranquillità dei neonati nella culla o nelle braccia di chi se ne prende cura è stato dimostrato essere efficace nel ritardare o ridurre il pianto nel breve termine. Di conseguenza, il portare supplementare potrebbe avere l’effetto di aumentare la capacità di risposta dei genitori e/o abbassare i livelli di eccitazione dei bambini durante tutta la giornata. In questo senso, il portare supplementare previene e impedisce forse lo scompenso comportamentale che è rappresentato dal pianto e dall’ agitazione che altrimenti si verificherebbero nel corso della giornata. La natura preventiva del portare può essere particolarmente importante per quanto riguarda la sindrome clinica delle coliche del neonato, perché questi bambini sono spesso descritti come essere insensibili al portare se iniziato dopo che il pianto è cominciato.

 

SPECULAZIONE E PERTINENZA
Il cambiamento piuttosto degno di nota nel modello di pianto durante i primi tre mesi di vita dei neonati implica che questo tipo di pianto sia normale se rapportato alle pratiche di accudimento dei bambini utilizzate nella nostra società. Tuttavia, questi risultati non dimostrano che l’assenza del portare può essere una necessità o una causa sufficiente di pianto infantile. E’ probabile che questo particolare modello rifletta i cambiamenti biologici sottostanti, e che le manifestazioni comportamentali siano influenzate dalle diverse pratiche del prendersi cura. Ad esempio, le variazioni di pianto potrebbero rappresentare dei cambiamenti nello sviluppo e maturazione del sistema nervoso facilitati da interazioni favorevoli con l’ambiente circostante. Inoltre, il pianto e l’agitazione potrebbero essere causati dallo stimolo della produzione secondaria di gas intestinali e dall’assorbimento incompleto dei carboidrati che persistono nel terzo mese di vita in base al tipico modello di allattamento. Qualunque siano i particolari vincoli imposti da questi fattori biologici, le manifestazioni comportamentali rimangono comunque soggette in parte all’influenza ambientale. Di conseguenza, il pianto normale molto probabilmente rappresenta un modello di pianto che riflette l’interazione tra fattori biologici e pratiche del prendersi cura tipiche della nostra società.

Noi ipotizziamo che cambiare il modello di trasporto del bambino potrebbe avere importanti conseguenze cliniche. Il Pianto infantile precoce è un comportamento che agisce per promuovere la vicinanza madre-bambino e per offrire delle opportunità di interazione sociale. Queste opportunità provocano di solito delle manifestazioni di reazioni emotive adeguate da parte dei genitori come, il prendersi cura, l’allattamento e l’attaccamento. L’aumento del portare riduce i comportamenti di pianto, ma promuove anche la vicinanza tra madre e bambino in modo che il pianto non sia più necessario. Inoltre, l’aumento della contentezza e del soddisfacimento nel risveglio sarebbero probabilmente associati ad uno stato di vigilanza e curiosità, necessarie per favorire un positivo contatto sociale. Tuttavia se il bambino piange in modo eccessivo, può far scaturire interazioni negative e aumentare la frequenza di disturbi clinici. Il pianto eccessivo è stato associato ad un calo delle emozioni positive e della competenza e abilità della madre nel prendersi cura del proprio bambino, alla minore o addirittura peggiore capacità dei genitori di far fronte alle richieste dei loro bambini e occasionalmente ad episodi di abuso del bambino. Nella pratica clinica, i problemi di pianto in genere si presentano come problemi di alimentazione o di coliche. Poichè i genitori comunemente identificano il pianto con la fame, l’eliminazione del picco del pianto potrebbe ridurre l’impulso ad intraprendere l’allattamento artificiale o ad interrompere l’allattamento al seno, o ad iniziare presto lo svezzamento. Infatti, il relativo aumento della frequenza dell’allattamento, notato con il trasporto dei bambini, potrebbe anche facilitare l’aumento di peso iniziale, prolungare l’allattamento al seno, e ridurre la sindrome di insufficienza di latte durante l’allattamento dei bambini. Infine, un aumento del portare, in particolare il portare preventivo durante la giornata, potrebbe rappresentare un intervento terapeutico relativamente semplice e non farmacologico per curare la colica, perché vi è una stretta somiglianza tra i modelli di pianto dei bambini normali e bambini con problemi di coliche, così come sono ancora sconosciute le vere cause della patologia delle coliche nei bambini. In alternativa, l’aumento del portare può essere significativo se venisse citato nelle guide pediatriche come rimedio preventivo. Nel complesso, il portare supplementare potrebbe essere un approccio più efficace per i problemi di alimentazione e di pianto rispetto al metodo tradizionale di somministrazione di latte artificiale.

 

Bibliografia:
• American Academy of Pediatrics, Increased carrying reduces infant crying: A randomized Controlled Trial, “ Pediatrics, 1986, vol.77 no 5